土茯苓,出自《滇南本草》,性味:甘淡,平。归经:肝经;胃经;脾经。功能:解毒,除湿,利关节。主治:梅毒,淋浊,筋骨挛痛,脚气,疗疔疮,痈肿,瘰疬,梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛,筋骨疼痛。在应用土茯苓治疗痛风性关节炎时,国医大师朱良春常常重用土茯苓至60~120g,多获良效。现介绍朱老应用土茯苓治疗痛风性关节痛的独家见解,并附有医案2则。
诊断:浊瘀痹(西医为痛风性关节炎)。
治则:泄化浊瘀,蠲痹通络。
方药:土茯苓120g,生薏苡仁、威灵仙、虎杖、寒水石各30g,萆薢20g,泽兰、泽泻、赤芍、桃仁、蚕沙、地龙各15g,土鳖虫12g,三妙丸(包煎)、炙露蜂房各10g,全蝎末(冲服)3g。5剂,每天1剂,水煎服。
5月23日二诊:服上方第2剂时,疼痛即减半。现不觉跖趾及踝关节疼痛,局部硬块缩小为1cm×2cm,质变软。舌淡胖瘀斑已消、苔薄白腻,脉细弦。复查尿酸468μmol/L。此乃急症渐去,效不更方,原方继进,3剂。
5月26日三诊:已不觉足跖及踝关节疼痛,局部无红肿,硬块消失,舌淡胖、苔薄白稍腻,脉细濡。要求巩固治疗,随守缓则治其本,调益脾肾为法。方药:土茯苓60g,炒薏苡仁、威灵仙、山药各30g, 萆薢 、泽兰、泽泻、白术、茯苓、桃仁、蚕沙、地龙各12g,陈皮、熟地黄、何首乌、女贞子、山茱萸、补骨脂、骨碎补各10g。15 剂,每天1剂,水煎服。
6月12日电话随访:患者药已服完,未有症状反复。嘱其少食高嘌呤食物,注意生活调摄。12月12日随访,疼痛未再发作,复查血尿酸 385μmol/L,血沉 12mm/1h。
治则:补益脾肾, 清利湿热, 泄化浊瘀。
方用:肾气丸、三妙散、朱氏痛风冲剂化裁。方药包含土茯苓、萆薢、威灵仙、泽泻各30g,熟地、茯苓各20g,山药、泽兰、黄芪各15g, 山茱萸、丹皮、黄柏、苍术、川牛膝、地鳖虫、地龙、大黄各10g,肉桂 3g。服药5剂, 症有所减。继服5剂,肿消痛除,行走如常,精神好转。再服30剂,诸症悉除,化验复查:血尿素12mmol/L,肌酐230.5mol/L,尿酸480mol/L;尿蛋白+。上方随证加减,又服药3月余,无自觉不适,可参加一般劳动,化验血尿酸 406mol/L,尿素氮、肌酐均接近正常,后改汤剂为丸续服,以巩固疗效。
按:中医学之痛风说,始于李东垣、朱丹溪,是指广义的历节病。从临床观察,其特征有: 以中老年,形体丰腴,或有饮酒史,喜进膏粱肥甘之人为多; 关节疼痛以夜半为甚,且有结节,或溃流脂液。朱老认为,其主要病机为湿浊内生,瘀滞经脉,而非寒湿外侵。患者多为形体丰腴、痰湿之体,并有嗜酒之好,导致脏腑功能失调,升清降浊无权,痰湿不能泄化,并与津血相结为浊瘀,滞留于经脉,则骨节肿痛、关节畸形,甚则溃破,渗溢脂膏。
朱老认为,急性期泄化浊瘀,可以排泄尿酸,消肿止痛;慢性期和间歇期,在此基础上配合调益脾肾,可以恢复和激发机体整体的功能,抑制尿酸生成,降低尿酸、改善内环境。朱老治疗痛风,常用药有:土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等;急性发作期,宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊:痛甚者土茯苓、全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂化瘀定痛;肿甚者土茯苓加用僵蚕、山慈菇、车前子、白芥子、胆南星等化痰消肿; 关节僵硬者用土茯苓、炮穿山甲、蜣螂、露蜂房等软坚消瘀;慢性期或间歇期土茯苓、生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾肾。
朱老治痛风,恒以土茯苓为主药,剂量突破常规,配伍萆薢,多获良效。如此可以泄降浊毒,通利关节,激浊扬清,宣通气化,常在处方中加入虫类药,如蚕沙、地龙等,往往药力倍增,收效显著。