近日，国家医保局发布消息，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议指出，2023年检查核查75万家医药机构，处理36.3万家，追回医保基金171.5亿元。

会议明确，2024年医保工作要强化基金监管高压态势。另外，打击骗保行为再次升级。除了对大医院的医保基金加强监督管理，还重点严查基层医疗机构。

1 多地严查

一批村医被判刑、罚款

一直以来，基层医疗机构因为隐蔽被业内人士称之为骗保重灾区，一直是相关部门严查的重点区域。

随着国家高压姿态向基层渗入，多地都开展医保基金检查行动，这一查，就有大批乡村医生“骗保”行为被曝光。

近日，湖南省医保局曝光当地5家卫生院和卫生室，违法使用医保基金的典型案例。

多名村医因为违规骗取医保基金，被处于高额罚款，甚至有村医被判刑：

衡阳市常宁市蓬塘乡卫生院：伪造虚假住院病历，罚款2961.2元

株洲市渌口区龙潭镇卫生院，虚构医药服务项目：罚款46552.2元，2名村医受到行政警告处分

常德市临澧县新安中心卫生院，违规收费：罚款120446元。

永州市宁远县清水桥镇洛家洞村卫生室，盗刷医保基金：罚款17000元，村医判刑9个月。

湘西州泸溪县浦市镇中心卫生院：违规收费，罚款44782元

放眼全国，村医因违规使用医保基金而锒铛入狱的案例，可谓是屡见不鲜，几乎各个省市都不乏这样的案例。

各位乡村医生务必引以为戒，不能在法律的边缘试探。否则，面临的不仅是罚款，还有可能是牢狱之灾！

01 云南：村医判刑8个月，罚款10万

云南大理南涧县无量山镇一村医陆某，采取虚开患者处方、假冒患者签名的方式，骗取医疗保险基金45351.37元。

县卫健局取消其乡村医生资格，法院判决陆某某犯贪污罪，判处有期徒刑8个月，并处罚金10万元。

02 河南：村医判刑6个月，罚款3000

河南信阳潢川县黄寺岗镇村医马某，采取虚开医保就诊报销数据向乡卫生院、县医保局申请报销，骗取医保基金5438.36元，自首后，法院从轻判处其有期徒刑六个月，并处罚金3000元。

03 贵州：村医判刑3年6个月，罚款2万

贵州大方马场镇桥上村卫生室通过虚构参保人就诊记录、虚构医药服务、伪造医疗文书等手段骗取国家医疗保障资金合计人民币31.93906万元。最终被判3年6个月，罚款2万。

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2 多省村卫生室

被踢出“医保定点”

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，不是“唐僧肉”。这句话在过去一年里，被政府在各个重要场合都曾反复提起。

比如，去年5月国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》后，各地医保局联合其它相关部门强化基金的日常监管，并通过飞检、专项整治等方式重拳出击。


可以说，在这样的高压态势下，医保基金强监管时代已然来临。

除了监察行动，目前多地开始针对不合格的基层医疗机构，进行“大清洗”，对机构的医保资格进行中止、解除。

据新疆医保局近期发布的通知，解除医保服务协议139家，巩固严打高压态势，维护医保基金安全。

据该公告内容显示，在2023年中，各级医保部门对医保定点医药机构进行全覆盖监督检查，并依法对139家医药机构解除医保服务协议。

与过往的公告不同，此次名单里有着不少的基层医疗机构，包括社区卫生服务站、诊所等。

无独有偶，前不久北京医保局也中止、解除了一批基层医疗机构的医保资格，涉及多家村卫生室和民营的医务室。

从这次新疆、北京医保局公布的名单来看，有的是被解除、有的是被中止。

其中的差别就是，被解除的可能是属于被查出有违法、违规使用医保基金的；被中止的则是可能是由于各种正常的原因，自身不能继续为参保人员提供服务，才选择中止的。

事实上，一些村级卫生室、服务站由于地理位置偏僻、当地人口流失严重等客观原因，以及自身医护水平限制，容易陷入了经营困境。

正因如此，一些基层医疗机构为了生存，有时会采用一些违法、违规的手段吸引周边用户，甚至虚构医药服务项目、违规收费、伪造住院病历等。

但现在，随着国家的打击力度加大，对医保常态化监管能力的加强，这些违法违规的行为必将会被严厉打击！


3 节前整治高峰！

这些“灰色收入”村医千万别碰！

当然，凭借村医身份大肆骗取钱财的人，还是少数，这些人终将受到法律的制裁，还望各位村医敲响警钟，引以为戒！

在村医的实际工作中，也有一些钱是不该赚、不能赚的。一旦动了歪心思，或者因为自己的无知而赚取这些“灰色收入”，自然就会受到相应的惩罚，轻则警告、罚款、重则锒铛入狱。

01 警惕医保基金违规的10条红线

根据医保局通报整理，以下为村卫生室骗保10大典型，每一条都有真实被罚的例子，值得广大村医重点防范。


1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据。

2. 伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

3.虚构医药服务项目。

4.分解住院、挂床住院。

5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

6.重复收费、超标准收费、分解项目收费。

7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

8.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算。

10.盗刷医保凭证非法获利。



02 患者寄存社保卡？请拒绝

在村卫生室，患者来看病、买药都需要刷本人的医保卡，有些患者为了方便就会把社保卡存放在卫生室。但实际上，这也是一种违规行为。

而盗刷村民的社保卡，则更是错上加错。

据“平安荆州”报道，湖北省荆州市纸厂河镇的一名村医李某，因涉嫌盗刷46名老人寄存的社保卡而被逮捕。

03 自行购药赚差价，不可取！

村卫生室的药品购入渠道是有严格的标准的。在实行基药改革以后，村医就只能统一在卫生院采购药品，不能自行购入药品，再卖给患者从而赚取差价了。

村医一定要警惕，在诊所、药店等其他渠道买药再加价卖出，是非法行为。

据烟台市中级人民法院披露，山东栖霞某村卫生室，在诊所买了中药，加工给患者服用，最终被罚了35万。

从这些曝光的医药机构骗保案例中可以看出，基层医疗机构尤其是村卫生室因违规使用医保基金被处罚的，并不在少数，这值得我们警惕和重视。

面对打击骗保行为的再次加强，各位村医必须警惕，严格规范医保基金的使用行为，任何原因都不是触碰法律准绳的理由，务必守好这条红线！